Cartella Clinica Elettronica, Scheda Sanitaria Individuale, Fascicolo Sanitario Elettronico e Patient Summary: che cosa sono?

Prima di affrontare l'attuale e fondamentale tema del Patient Summary (PaSu) è utile chiarire alcuni strumenti fondamentali del sistema sanitario digitale.
Per comprendere davvero cosa sia il Patient Summary e perché sia così importante occorre distinguere tra Cartella clinica elettronica del medico di medicina generale (MMG), Scheda sanitaria individuale e Fascicolo Sanitario Elettronico: tre elementi diversi, ciascuno con una propria funzione, che insieme costituiscono la base su cui si costruisce il Patient Summary.

Che cosa è la Cartella Clinica Elettronica del Medico di Medicina Generale?

La cartella clinica elettronica è il gestionale utilizzato dal medico di medicina generale per raccogliere e registrare le informazioni relative ai propri pazienti.
In essa il medico inserisce manualmente tutte le informazioni di cui è a conoscenza: ciò che il medico sa, viene registrato nella cartella clinica; ciò che non conosce o non gli è stato comunicato, semplicemente non vi è contenuto.
Si tratta quindi di uno strumento indispensabile, ma limitato alle sole informazioni che transitano direttamente attraverso il medico.

Che cosa è la Scheda Sanitaria Individuale?

La scheda sanitaria individuale rappresenta tutta l’informazione clinica e sanitaria che riguarda un paziente.
Comprende esami, visite specialistiche, accessi al pronto soccorso, referti radiologici, lettere di dimissione, documenti prodotti da ospedali e specialisti e qualsiasi altro elemento che componga la storia sanitaria del paziente.

In passato questa raccolta di dati era costituita da una grande quantità di fogli cartacei che il paziente spesso portava con sé durante le visite.

La "vecchia" scheda sanitaria individuale:

• non era codificata in modo unico
• rappresentava materiale disperso
• conteneva molte informazioni non presenti nella cartella clinica del medico

Che cosa è il Fascicolo Sanitario Elettronico

Con la sanità digitale assistiamo ad un grande cambiamento: tutte le informazioni del singolo paziente vengono raccolte digitalmente in un unico contenitore chiamato Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).
Tutti i soggetti che interagiscono con il paziente contribuiscono alla composizione della sua scheda sanitaria individuale digitale.

Grazie al progetto del Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0, parte delle informazioni provenienti da laboratori, radiologie, pronto soccorso, reparti ospedalieri e altri servizi vengono riportate automaticamente nella cartella clinica elettronica del medico di medicina generale tramite appositi strumenti, gli Add-on.

Tutto questo avviene per due motivi fondamentali:

1. Evitare al medico di dover riscrivere a mano informazioni già presenti altrove
2. Fare in modo che il medico riceva automaticamente i referti nella sua cartella, migliorandone completezza e tempestività

Il Fascicolo Sanitario Elettronico, dunque, è un contenitore digitale sanitario (non clinico) che raccoglie i documenti provenienti da tutte le strutture e i servizi sanitari che generano informazioni sul paziente. Possiamo immaginarlo come il "luogo digitale" in cui vengono raccolte, in modo ordinato ma non interpretato, tutte le informazioni della scheda sanitaria individuale del paziente. Il FSE 2.0 rappresenta il punto unico di accesso a dati e documenti digitali di carattere sanitario e sociosanitario, generati in occasione di eventi ed episodi riguardanti la salute dell’assistito, riferiti a prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, come pure, a partire da maggio 2020, da strutture sanitarie private.

Attraverso il FSE ogni cittadino può consultare la propria storia sanitaria e condividerla con i professionisti della salute per ricevere un’assistenza più efficace ed efficiente. Le informazioni presenti nel Fascicolo vengono raccolte e gestite dalle amministrazioni delle singole Regioni e Province Autonome.

Che cosa è il Patient Summary?

Il Patient Summary (PaSu), anche detto Profilo Sanitario Sintetico (PSS), è un documento clinico digitale redatto secondo lo standard HL7 CDA Rel 2.0, pensato per facilitare lo scambio di informazioni sanitarie nel contesto italiano, in conformità con la normativa europea EN 17269:2019 (Health Informatics – The International Patient Summary, IPS).

Il PaSu può essere definito come un documento di sintesi clinica, contenente solo informazioni essenziali. Viene redatto e aggiornato esclusivamente dal medico titolare (MMG/PLS) che lo elabora a partire dalla grande quantità di informazioni contenute nella Scheda Sanitaria Individuale e nel Fascicolo Sanitario Elettronico. Nasce, dunque, dall’esigenza di trasformare i numerosi dati presenti nel Fascicolo — informazioni grezze che, da sole, non descrivono realmente lo stato clinico del paziente — in una sintesi clinica chiara e utile. Ecco spiegato perché il medico di medicina generale è l’unico professionista che può redigere un Profilo Sanitario Sintetico realmente rappresentativo: è il solo ad avere una visione complessiva e continuativa del paziente.
Il PaSu, infatti, rappresenta lo stato clinico del paziente in un momento preciso, frutto della capacità del medico di fare sintesi.
Viene aggiornato quando nuove informazioni cliniche rilevanti modificano il quadro del paziente, mentre non richiede aggiornamento se i referti ricevuti non comportano cambiamenti significativi.

Esso non ha un destinatario predefinito e deve esistere in una sola versione valida per paziente in un dominio di condivisione documentale, mentre ogni altro aggiornamento deve generare una nuova versione separata.

Il Patient Summary rappresenta un importante supporto alla continuità assistenziale, permettendo un rapido inquadramento del paziente in situazioni di emergenza e di assistenza non programmata, come pure nell’ambito dell’erogazione di una varietà di altre prestazioni sanitarie programmate, quali visite specialistiche o attività di riabilitazione.

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